Name and Address
¿Cuál es su _____?
What is your _____?
el nombre
first name
el apellido
last name
el nombre de soltera
maiden name
el nombre completo
complete name
el número de teléfono
telephone number
el número de teléfono celular
cell phone number
el número de seguro social
social security number
la dirección
address
la ciudad y el estado
city and state
la zona postal
postal code
el correo electrónico
email address
Marital Status
¿Cuál es su estado civil?
What is your marital status?
¿Usted es _____?
Are you _____?
casado/a
married
soltero/a
single
divorciado/a
divorced
separado/a
separated
viudo/a
widowed/widower
Employment
¿Está empleado (f. empleada)?
Are you employed?
¿En qué trabaja?
What kind of work do you do?
¿Quién es su empleador?
Who is your employer?
Personal
¿Cuál es su fecha de nacimiento?
When were you born?
¿Cuál es su lugar de nacimiento?
What is your place of birth?
¿De qué color son sus ojos?
What color are your eyes?
¿De qué color es su cabello?
What color is your hair?
¿Cuánto pesa usted?
How much do you weigh?
¿Cuánto mide de altura?
How tall are you?
¿Cuántos años tiene?
How old are you?
¿Cuál es su tipo de sangre?
What is your blood type?
Emergency Contact
Por favor, escriba el nombre y la dirección del familiar más cercano.
Please write the name and address of your nearest relative.
¿Quién es su contacto de emergencia?
Who is your emergency contact?
Por favor, escriba el número de teléfono de su contacto de emergencia.
Please write the telephone number of your emergency contact.
Insurance
¿Tiene seguro médico?
Do you have health insurance?
¿Cuál compañia?
What company?
¿Cuál es su número de póliza?
What is your policy number?
¿Cuál es su número del grupo?
What is your group number?
Necesito ver su _____.
I need to see your _____.
la licencia de manejar
driver’s license
la tarjeta de seguro médico
insurance card
la tarjeta de seguro social
social security card
la orden médica
doctor’s referral
Source
http://medicalspanish.com/medical-vocabulary.html